大阪府の実地指導及び監査の実施方法

原則として 集団指導 → 実地指導 → 監査 → 行政処分  の順番で行われます。

集団指導

原則として、毎年度の4月1日現在指定を受けている全ての事業者を対象として、一定の場所に対象事業者を召集し、講習会方式により行われるのが集団指導です。

欠席すると個別の指導が実施されることがありますので、必ず出席して下さい。

大      阪      府

集 団 指 導
一定の場所に対象事業者を召集し、講習会方式により指導を行なう。
○ 指導内容
・ 当該年度における指導及び監査の実施方法等
・ 実地指導における主な指導事項
・ 指定等の基準並びに介護給付等の算定方法
・ 介護保険制度の改正等の内容

集団指導

事      業      者

集団指導対象事業者
原則として、毎年度の4月1日現在指定を受けている全ての事業者を対象とする。
ただし、保険医療機関等において、介護保険法第71条に規定により事業者の指定があったものとみなされた事業者(以下「みなし事業者」という。)を除く。

欠席した事業者に対しては、個別に指導が実施されることがある。


実地指導

実地指導等において、

  1. 指定取消し等の事由に該当する行為がなされたかあるいは疑われる場合
  2. 明らかに不正又は著しい不当等が疑われる場合
  3. 度重なる指導を行っても、改善が行われない場合
    は、監査が実施されます。
大      阪      府

実 地 指 導
実施場所(指定事業所又は法人事務所の所在地等)において、対象事業者から事前又は当日に提出を受け又は閲覧に供された書類等を審査するとともに、当該事業所等の管理者等からヒアリングを行うことにより実施する。
○ 指導内容

  1. 運営指導
    関係法令及び指定基準に照らし、適切な運営が行われているか確認し、適切でない運営が行われている場合は、これを是正するよう指導する。
  2. 報酬請求指導
    報酬算定基準に照らし、
    1. 報酬の単位ごとの算定要件を満たしているか、
    2. 保険給付の対象とならないサービスの提供を行い請求が行われていないか、
    3. 必要な人員等の体制が確保されているか(各種加算及び人
      員欠如減算等)
    4. 利用者ごとのケアプランに基づきサービス提供が行われているか等
      について確認し、適切でない請求が行われている場合は、これを是正するよう指導する。(必要に応じて過誤調整)

実地指導

事      業      者

実地指導対象事業者
(一般指導)
全ての事業者の中から計画的に実施する。
(随時指導)
随時指導の対象となる事業者は以下のとおり

  1. 利用者またはその家族等からの苦情若しくは情報提供又は当該事業所の従業者等からの通報若しくは情報提供が寄せられているもののうち、特に緊急性の高いもの
  2. 保険者、国民健康保険団体連合会から情報提供を受けた事業者のうち、特に緊急性の高いもの
  3. 介護給付適正化システムにおいて、給付実績が特異傾向を示す事業者のうち、その傾向が顕著なもの
  4. 利用者等からの苦情が多く寄せられている事業者
  5. 実地指導の結果、改善が不十分な事業者のうち、再度の指導により改善が見込まれるもの
  6. その他実地指導の必要性があると認められる事業者

実地指導等において、

  1. 指定取消し等の事由に該当する行為がなされたかあるいは疑われる場合
  2. 明らかに不正又は著しい不当等が疑われる場合
  3. 度重なる指導を行っても、改善が行われない場合
    は、監査が実施されます。

監査

監査の結果、不正の事実が確認された場合等は、聴聞手続きを経て、次のとおり行政処分が行われます。

  1. 行政上の措置指定取消し又は指定の全部若しくは一部の効力の停止
  2. 経済上の措置不正又は不当な事項が認められ、返還金が生じた場合には、介護報酬の返還及び加算金が付加されます。
大      阪      府

監 査
○ 実施の根拠法令及び目的、実施日、実施時間、実施場所、監査担当者等を予め事業者に通知する。
ただし、緊急を要するもの等については、当日に通知することにより監査を行う。
○ 指定基準違反等が認められた場合、期限を定めて、基準を遵守すべきことを勧告する。
○ 正当な理由がなく勧告に係る措置をとらなかったときは、期限内にその勧告に係る措置をとるべきことを命令する。
○ 上記期限を経過し、なお相当期間を経た後も、改善されない場合は、指定取消等の処分対象となる。

監査

事      業      者

監査対象事業所
次のいずれかに該当する行為がなされたか、あるいは疑われる事業者

  1. 利用者に対する虐待
  2. 指定基準に重大な違反
  3. サービスの内容に不正又は著しい不当
  4. 介護報酬の請求に不正又は著しい不当
  5. 報告又は帳簿書類の提出若しくは提示を命ぜられてこれに従わず、又は虚偽の報告をした
  6. 出頭を求められてこれに応ぜず、質問に対して答弁せず、若しくは虚偽の答弁をし、又は検査を拒み、妨げ、若しくは忌避した
  7. 不正の手段により事業者指定を受けた

◎ 監査の結果、不正の事実が確認された場合等は、聴聞手続きを経て、次のとおり行政処分を行う。

  1. 行政上の措置指定取消し又は指定の全部若しくは一部の効力の停止
  2. 経済上の措置不正又は不当な事項が認められ、返還金が生じた場合には、介護報酬の返還及び加算金の付加

矢印画像
行政処分(指定取消等)

指定の取消し又は全部若しくは一部の効力の停止
報酬の返還(加算金含む。)


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