相談実例
ご相談内容
国保連への請求について教えてください。 大阪市中央区 20代女性
介護事業を始めようと思っていますが、開業した後の介護報酬の請求について基本的な基礎知識がありません。
国保連への請求の流れや請求方法について、教えてください。
答え
国保連請求の流れ
介護事業者が利用者に提供した対価としての介護報酬の請求は、原則として１割を本人に請求し９割を国民健康保険団体連合に請求します。
市町村から委託を受けた国民健康保険団体連合は、介護事業者からの請求について記載事項・限度額管理の審査を行い、介護事業者に保険給付分を支払います。
国民健康保険団体連合に請求できる介護給付費は、都道府県知事が指定した「指定事業者」によって提供されるサービスと「基準該当事業者」の内、市町村と受領委任契約を締結している事業者の提供されるサービスが対象となります。
国保連請求の流れ
介護報酬の請求の流れは、
- 受給者から依頼を受け、居宅介護支援事業者は、居宅サービス計画（以下、ケアプラン）を作成します。
- 作成されたケアプランは利用者への説明と同意を得て有効となります。
- 居宅介護支援事業者はケアプランを基に居宅サービス事業者ごとのサービス提供票を作成し、毎月末までに指定居宅サービス事業者に送付します。
- 居宅サービス事業者は、ケアプランに基づいて介護計画を作成し説明同意を得て、居宅介護サービスを提供します。
利用者はサービス利用料の自己負担（１割）を居宅サービス事業者に支払います。
- 居宅介護支援事業者はケアプランに基づいて給付管理票、及び居宅サービス計画費の請求書を作成します。居宅サービス事業者は、
提供したサービス実績に基づいて居宅サービス費の請求書を作成します。 - 居宅介護支援事業者は給付管理票、及び居宅サービス計画費を国民健康保険団体連合に請求します。居宅サービス事業者は、居宅サービス費の請求書を国民健康保険団体連合に請求します。
- 国民健康保険団体連合では、受給者毎に介護報酬の請求総額を算出し、給付管理票と突合することにより指定事業者からの請求の審査を行います。
- 国民健康保険団体連合の審査結果に問題がなければ、各事業者への支払を行うと共に 各市町村へ事業者への支払いに対する請求を行います。
以上のように、介護報酬の審査は利用者の基本登録データーと突合されるとともに、居宅介護支援事業者の提出する給付管理票と居宅サービス事業者の提出する居宅サービス費の請求書との突合が行われます。
ここで、給付管理票にない介護サービスの提供、即ち、ケアプランに基づかない介護サービスの提供に対する請求は審査の段階でシステム的に弾かれることとなります。
請求方法
介護報酬の国民健康保険団体連合への請求方法は、厚生省令第２０号第２条により、電子請求（伝送又は磁気媒体である磁気テープ、ＦＤ若しくはＭＯで行うことが定められています。
また経過措置として、電子請求を行うことが特に困難と認められるものは、介護給付費請求書に介護給付费明細書を添えて、施設の場合は省令に定める帳票を審査支払機関に提出することにより、介護給付費等を請求することができるとされて紙媒体での請求も可能となっています。
しかし現実的には、請求件数の少ない小規模な事業所以外の紙媒体での請求は認められていません。
また、国保連への提出媒体としてＦＤやＭＯを用いることは少なく、一般的には伝送による請求が大部分です。
これはＦＤやＭＯという媒体自体が最近のパソコンから消えているので使えないという事も関係しています。
毎月の介護報酬の請求には、電子請求という性格上、定められた配列のＣＳＶという形式の電子データーを用いて国保連へ提出します。
そのために、サービス提供表などから実績を入力するだけで簡単に国保連提出用の電子データーを作成できる介護報酬計算ソフトウェアを利用することが一般的です。
伝送請求は、インターネットのＩＳＤＮ回線を通じて行われます。
ＡＤＳＬや光ファイバー網での伝送は現状では出来ません。
ＩＳＤＮ回線を通じた伝送請求には、国民健康保険団体連合が販売している 国保中央会介護伝送ソフトを購入して行います。
また最近ではＡＳＰと呼ばれるインターネット上の介護報酬計算ソフトウェアと契約して介護報酬を計算し、そのシステムを通じてＩＳＤＮ回線を使わずに伝送する方法も普及してきています。
介護報酬計算ソフトウェアについては、買取タイプか、月額利用料で使えるＡＳＰタイプかの意見が分かれるところです。
双方一長一短がありますので、使いやすさ、用途や利用期間、費用等のバランスを考慮して選ぶべきです。
伝送請求と、ＦＤやＭＯもしくは紙媒体での請求との大きな違いは、その便利性にあります。
ＦＤやＭＯもしくは紙媒体での請求の場合、一度国保連の窓口に提出すると、その月内での変更修正が出来ません。
その点、伝送請求では、１０日の請求期眼内で何度でも変更や修正が出来ます。
これは大きな伝送請求での請求のメリットです。
その他のメリットとしては
- 支払通知関係及び返戻通知関係が請求月の翌月３日までに取得できる。
- 受給者別審査決定情報が取得できる。
- 支接事業所向け給付管理票登録情報が取得できる。
- サービス事業所向け給付管理票登録情報が取得できる。
- 伝送通信ソフトの受付点検機能で様式エラー（一次エラー）の修正ができる。
- １０日の２４時まで請求が可能である。
などが挙げられます。
伝送請求では、受付点検機能で簡易チェック（ 事前チェック）が受けられるため、返戻の確率が減少すると共に、先にも述べました、請求期限１０日の２４時まで請求処理や変更手続が出来るメリットは図り知れません。
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● お悩みをより早く解決するための具体策が分かります。
● やるべきことが整理されるので、効率よく問題解決に取り組めるようになります。
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