指定申請手続きに必要な書類
① 指定居宅介護支援事業者申請書（様式第１号）
② 指定居宅介護支援事業者の指定に係る記載事項（付表１３）
③ 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（付表１３（別紙））
④ 添付書類
| 提出書類 | 説 明 |
|---|---|
| 定款又は寄附行為等の写し | ・申請に係る事業を実施する旨の記載があることが必要です。 ・申請者が市町村の場合は、条例（公報の写し）を添付してく ださい。 |
| 法人登記事項証明書 | ・申請に係る事業を実施する旨の記載があることが必要です。 ・発行日より３ヶ月以内のものを添付してください。 ・法人代表者が確認出来ない場合は、役員会等の議事録（原本 証明）の添付が必要です。 |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | ・管理者及び従業者全員の毎日の勤務時間数（４週間分）を記 載してください。 ・職種は、管理者、介護支援専門員、その他（事務員等）に区 分して記載してください。 ・常勤換算は、管理者・その他（事務員等）を除き、介護支援 専門員（管理者を兼務する者を含む）として従事する者の勤 務時間数により換算してください。 |
| 介護支援専門員の資格を証明するものの写し | ・資格証等の写しを「当該事業所に勤務する介護支援専門員一 覧」に記載した氏名の順に並べて提出してください。 |
| 組織体制図 | ・管理者や従業者が他の事業の職務を兼ねる場合は、兼務関係 が明確にわかるように作成してください。 |
| 管理者経歴書 | ・住所、氏名、電話番号、生年月日、主な職歴等を記載してく ださい。 ・当該事業に関する資格を有する場合は、併せて記載してくだ さい。 |
| 管理者の介護支援専門員の資格を証明するものの写し | ・介護支援専門員との兼務の場合で、上記で添付する場合は不 要。 |
| 平面図 | ・当該事業に使用する箇所（事務室、相談室、会議室等）のレ イアウト及び備品（机、椅子、鍵付き書庫）の配置及び各部 屋の面積がわかるように作成してください。 |
| 写真 | ・事業所の外観（入口等が利用者にとってわかりやすいもの） 及び上記平面図で示した箇所の内部の広さや設備・備品等の 配置状況がわかる写真をＡ４の台紙に貼付し、上記平面図に 撮影方向を明示した上で添付してください。 |
| 案内図 | ・最寄駅から事業所までの案内図（事業所名、所在地、連絡 先、最寄り駅からの所要時間等記載したもの）を作成してく ださい。 ・パンフレット等を作成しており、上記の項目が記載されてい る場合は、それを添付していただいても結構です。 |
| 賃貸借契約書の写し | ・事業所が申請者（法人）所有でない場合に添付してくださ い。 |
| 運営規程 | ・以下の内容を具体的に記載した運営規程を作成してくださ い。 ①事業の目的及び運営の方針 ②職員の職種、員数及び職務内容 ③営業日及び営業時間申し込みや相談受付が可能な日・時間を 記載してください。また、年間の休日も記載してください。 ④指定居宅介護支援の提供方法、内容及び利用料その他の費用 の額 ⑤通常の事業の実施地域市町村（政令市にあっては区）単位で の設定を基本とします。同一市区町村内で詳細に定める場合 は、客観的にわかるように定めてください。 ⑥その他運営に関する重要事項 |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | ・次の事項について、具体的に記載してください。 ①利用者等からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口・担当 者の設置（担当者名や連絡先） ②円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順 ③苦情があったサービス事業者に対する対応方針等 ④その他参考事項 |
| 財産目録等 | ・新規法人等の１度も決算期を迎えていない法人は作成が必要 です。 ※既法人の場合は、決算時に作成している決算報告書（貸借対照表、損益計算書）の写し |
| 損害賠償発生時に対応しうることを証明する書類 | ・保険に加入している場合は、損害賠償責任保険証書の写し（手続中の場合は、申込書と領収書の写し）を添付してくださ い。 ・申請事業が保険の対象と分からない場合、保険のパンフレッ ト等の添付も必要です。 |
| 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 | ・次の事項について具体的に記載してください。 ①関係市町村との連携内容 ②他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連 携内容 ③その他の参考事項 |
| 介護給付費の算定に係る体制等状況一覧 | |
| 誓約書 | ・署名欄に、法人住所、法人名称、代表者の職氏 名を記入し法人の代表者印を押印してください。 |
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