実地指導事例集（居宅介護支援指摘事項）２６.実地状況の把握
松本会計事務所の松本昌晴です。http://www.matsumotokaikei.com/
介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成後、居宅サービス計画の実施状況の把握（モニタリング）を行い、必要に応じて居宅サービス計画の変更、指定居宅サービス事業者等との連絡調整その他の便宜の提供を行わなければならないが、居宅サービス計画と訪問介護事業所の訪問介護計画、実際のサービス内容を突合したところ、居宅サービス計画に位置づけられていないサービスが行われている等、居宅サービス計画と訪問介護計画、実際のサービス内容に乖離している不適切なケースが散見されたので、訪問介護事業所と密接な連携を図り、事前に訪問介護計画を徴取して居宅サービス計画の内容（目標、サービス内容、頻度（回数）、日程、所要時間、留意事項等）と乖離がないよう適切に確認を行うとともに、居宅サービス計画の実施状況の把握（モニタリング）及び給付管理等を適正に行うよう改善を図ること。
介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成後、少なくとも１月に１回、利用者の居宅を訪問し利用者に面接し、居宅サービス計画の実施状況の把握（モニタリング：利用者についての継続的なアセスメントを含む。）を行うこととされている。
また、少なくとも１月に１回、モニタリングの結果を記録することとされているが、モニタリングが不十分であり、サービスの実施状況及び効果等が不詳であることから1.サービスの実施状況の把握、2．利用者、家族のサービスに対する満足度、3．目標の達成度等、4.計画の見直しの可否等について、十分に把握し適切に記録を行うこと。
また、モニタリング
別表には記載はあるが、経過支援記録にモニタリングを実施した旨の記載がないケースがあったので、経過支援記録にモニタリングの実施日、内容について記載すること。
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