大阪、兵庫の介護事業者様に限定した地域密着型の税理士、会計事務所です。

国保連請求の流れ

国保連請求の流れ

介護事業者が利用者に提供した対価としての介護報酬の請求は、原則として1割を本人に請求し9割を国民健康保険団体連合に請求します。

市町村から委託を受けた国民健康保険団体連合は、介護事業者からの請求について記載事項・限度額管理の審査を行い、介護事業者に保険給付分を支払います。

国民健康保険団体連合に請求できる介護給付費は、都道府県知事が指定した「指定事業者」によって提供されるサービスと「基準該当事業者」の内、市町村と受領委任契約を締結している事業者の提供されるサービスが対象となります。


国保連請求の流れ
国保連請求の流れ


介護報酬の請求の流れは、

  1. 受給者から依頼を受け、居宅介護支援事業者は、居宅サービス計画(以下、ケアプラン)を作成します。
  2. 作成されたケアプランは利用者への説明と同意を得て有効となります。
  3. 居宅介護支援事業者はケアプランを基に居宅サービス事業者ごとのサービス提供票を作成し、毎月末までに指定居宅サービス事業者に送付します。
  4. 居宅サービス事業者は、ケアプランに基づいて介護計画を作成し説明同意を得て、居宅介護サービスを提供します。

利用者はサービス利用料の自己負担(1割)を居宅サービス事業者に支払います。

  1. 居宅介護支援事業者はケアプランに基づいて給付管理票、及び居宅サービス計画費の請求書を作成します。居宅サービス事業者は、
    提供したサービス実績に基づいて居宅サービス費の請求書を作成します。
  2. 居宅介護支援事業者は給付管理票、及び居宅サービス計画費を国民健康保険団体連合に請求します。居宅サービス事業者は、居宅サービス費の請求書を国民健康保険団体連合に請求します。
  3. 国民健康保険団体連合では、受給者毎に介護報酬の請求総額を算出し、給付管理票と突合することにより指定事業者からの請求の審査を行います。
  4. 国民健康保険団体連合の審査結果に問題がなければ、各事業者への支払を行うと共に 各市町村へ事業者への支払いに対する請求を行います。

以上のように、介護報酬の審査は利用者の基本登録データーと突合されるとともに、居宅介護支援事業者の提出する給付管理票と居宅サービス事業者の提出する居宅サービス費の請求書との突合が行われます。

ここで、給付管理票にない介護サービスの提供、即ち、ケアプランに基づかない介護サービスの提供に対する請求は審査の段階でシステム的に弾かれることとなります。

請求方法

介護報酬の国民健康保険団体連合への請求方法は、厚生省令第20号第2条により、電子請求(伝送又は磁気媒体である磁気テープ、FD若しくはMOで行うことが定められています。

また経過措置として、電子請求を行うことが特に困難と認められるものは、介護給付費請求書に介護給付费明細書を添えて、施設の場合は省令に定める帳票を審査支払機関に提出することにより、介護給付費等を請求することができるとされて紙媒体での請求も可能となっています。

しかし現実的には、請求件数の少ない小規模な事業所以外の紙媒体での請求は認められていません。

また、国保連への提出媒体としてFDやMOを用いることは少なく、一般的には伝送による請求が大部分です。

これはFDやMOという媒体自体が最近のパソコンから消えているので使えないという事も関係しています。

毎月の介護報酬の請求には、電子請求という性格上、定められた配列のCSVという形式の電子データーを用いて国保連へ提出します。

そのために、サービス提供表などから実績を入力するだけで簡単に国保連提出用の電子データーを作成できる介護報酬計算ソフトウェアを利用することが一般的です。

伝送請求は、インターネットのISDN回線を通じて行われます。

ADSLや光ファイバー網での伝送は現状では出来ません。

ISDN回線を通じた伝送請求には、国民健康保険団体連合が販売している 国保中央会介護伝送ソフトを購入して行います。

また最近ではASPと呼ばれるインターネット上の介護報酬計算ソフトウェアと契約して介護報酬を計算し、そのシステムを通じてISDN回線を使わずに伝送する方法も普及してきています。

介護報酬計算ソフトウェアについては、買取タイプか、月額利用料で使えるASPタイプかの意見が分かれるところです。

双方一長一短がありますので、使いやすさ、用途や利用期間、費用等のバランスを考慮して選ぶべきです。

伝送請求と、FDやMOもしくは紙媒体での請求との大きな違いは、その便利性にあります。

FDやMOもしくは紙媒体での請求の場合、一度国保連の窓口に提出すると、その月内での変更修正が出来ません。

その点、伝送請求では、10日の請求期眼内で何度でも変更や修正が出来ます。

これは大きな伝送請求での請求のメリットです。

その他のメリットとしては

  1. 支払通知関係及び返戻通知関係が請求月の翌月3日までに取得できる。
  2. 受給者別審査決定情報が取得できる。
  3. 支接事業所向け給付管理票登録情報が取得できる。
  4. サービス事業所向け給付管理票登録情報が取得できる。
  5. 伝送通信ソフトの受付点検機能で様式エラー(一次エラー)の修正ができる。
  6. 10日の24時まで請求が可能である。
    などが挙げられます。

伝送請求では、受付点検機能で簡易チェック( 事前チェック)が受けられるため、返戻の確率が減少すると共に、先にも述べました、請求期限10日の24時まで請求処理や変更手続が出来るメリットは図り知れません。

介護給付費請求書等の様式

介護給付費請求書・明細書の様式

様式第一居宅・施設サービス、介護予防サービス、地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援介護給付費請求書
様式第二居宅サービス訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護訪問リハビリテーション居宅療養管理指導通所介護通所リハビリテーション、福祉用具貸与、定期巡回・随時対応型訪問介護看護
地域密着型サービス夜間対応型訪問、認知症対応型通所介護小規模多機能型居宅介護
様式第三居宅サービス短期入所生活介護
様式第四介護老人保健施設における短期入所療養介護
様式第五病院・診療所における短期入所療養介護
様式第六地域密着型サービス認知症対応型共同生活介護(短期利用以外)
様式第六の三居宅サービス特定施設入居者生活介護
地域密着型サービス地域密着型特定施設入居者生活介護
様式第六の五地域密着型サービス認知症対応型共同生活介護(短期利用)
様式第六の七居宅サービス特定施設入居者生活介護(短期利用)、地域密着型特定施設入居者生活介護(短期利用)
様式第七居宅介護支援居宅介護支援
様式第八施設サービス介護老人福祉施設
地域密着型サービス地域密着型介護老人福祉施設入所生活介護
様式第九施設サービス介護老人保健施設
様式第十施設サービス介護療養型医療施設
様式第十一給付管理票


様式第二の二介護予防サービス介護予防訪問介護、介護予防訪問入浴介護、介護予防訪問看護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防居宅療養管理指導、介護予防通所介護、介護予防通所リハビリテーション
地域密着型介護予防サービス介護予防認知症対応型通所介護、介護予防小規模多機能型
様式第三の二介護予防サービス介護予防短期入所生活介護
様式第四の二介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護
様式第五の二病院・診療所における介護予防短期入所療養介護
様式第六の二地域密着型介護予防サービス介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用以外)
様式第六の四介護予防サービス介護予防特定施設入居者生活介護
様式第六の六地域密着型介護予防サービス介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用)
様式第七の二介護予防支援介護予防支援



摘要欄記載事項

サービス種類サービス内容摘要記載事項備考
サテライト事業所からのサービス提供(訪問介護訪問看護通所介護・介護予防訪問介護・介護予防訪問看護・介護予防通所介護・夜間対応型訪問介護・認知症対応型通所介護小規模多機能型居宅介護・介護予防認知症対応型通所介護・介護予防小規模多機能型居宅介護「サテライト」の略称として英字2文字を記載すること。
例ST
訪問介護身体介護4時間以上の場合計画上の所要時間を分単位で記載すること。例260分
単位を省略することも可。例260
身体介護4時間以上については、1回あたりの点数の根拠を所要時間にて示すこと。
訪問看護ターミナルケア加算を算定する場合対象者が死亡した日を記載すること。なお、訪問看護を月の末日に開始しターミナルケアを行い、その翌日に対象者が死亡した場合は、死亡した年月日を記載すること。例20030501
訪問リハビリテーション、介護予防訪問リハビリテーション短期集中リハビリテーション実施加算を算定する場合病院若しくは診療所または介護保険施設から退院・退所した年月日又は要介護・要支援認定を受けた日を記載すること。例20060501
居宅療養管理指導、介護予防居宅療養管理指導算定回数に応じて居宅訪問日等を記載すること(訪問日等が複数あるときは「、」で区切る。)例6,20日
単位を省略することも可。例6,20
通所リハビリテーション短期集中リハビリテーション実施加算を算定する場合病院若しくは診療所または介護保険施設から退院・退所した年月日又は要介護認定を受けた日を記載すること。例20060501(退院(所)日が2006年5月1日の場合)
福祉用具貸与、介護予防福祉用具貸与福祉用具貸与商品コード等
特別地域加算を算定する場合特別地域加算を算定する場合、福祉用具貸与を開始した日付を記載すること。例6日
単位を省略することも可。例6
短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護多床室のサービスの適用理由適用理由の番号を摘要欄に左詰めで記載すること。
1 多床室入所
3 感染症等により医師が必要と判断した従来型個室への入所者
4 居住面積が一定以下
5 著しい精神症状等により医師が必要と判断した従来型個室への入所者
一月内で複数の滞在理由に該当する場合は、最初の滞在理由を記載すること。同時に複数の理由(例えば感染症等による入所で居住面積いが一定以下)に該当する場合は、最も小さい番号を記載すること。
短期入所療養介護、介護予防短期入所療養介護多床室のサービスの適用理由適用理由の番号を摘要欄に左詰めで記載すること。
1 多床室入所
3 感染症等により医師が必要と判断した従来型個室への入所者
4 居住面積が一定以下
5 著しい精神症状等により医師が必要と判断した従来型個室への入所者
一月内で複数の滞在理由に該当する場合は、最初の滞在理由を記載すること。同時に複数の理由(例えば感染症等による入所で居住面積いが一定以下)に該当する場合は、最も小さい番号を記載すること。
特定施設入居者生活介護、介護予防特定施設入居者生活介護外部サービス利用型における福祉用具貸与、介護予防福祉用具貸与商品コード等
複合型サービス看護、通所、訪問、宿泊のサービスを提供した日数を2桁の数字で続けて記載すること。
介護福祉施設サービス、地域密着型介護老人福祉施設サービス退所前後訪問相談援助加算家庭等への訪問日を記載すること。例20日
単位を省略することも可。例20
多床室のサービスの適用理由適用理由の番号を摘要欄に左詰めで記載すること。
1 多床室入所
2 制度改正前入所による経過措置
3 感染症等により医師が必要と判断した従来型個室への入所者(30日以内の者)
4 居住面積が一定以下
5 著しい精神症状等により医師が必要と判断した従来型個室への入所者
一月内で複数の滞在理由に該当する場合は、最初の滞在理由を記載すること。同時に複数の理由(例えば感染症等による入所で居住面積いが一定以下)に該当する場合は、最も小さい番号を記載すること。
看取り介護加算対象者が死亡した日を記載すること。例20060501(死亡日が2006年5月1日の場合)
介護保健施設サービス退所前後訪問指導加算家庭等への訪問日を記載すること。例20日
単位を省略することも可。例20
老人訪問看護指示加算訪問看護指示署の交付日を記載すること。例20日
多床室のサービスの適用理由適用理由の番号を摘要欄に左詰めで記載すること。
1 多床室入所
2 制度改正前入所による経過措置
3 感染症等により医師が必要と判断した従来型個室への入所者(30日以内の者)
4 居住面積が一定以下
5 著しい精神症状等により医師が必要と判断した従来型個室への入所者
一月内で複数の滞在理由に該当する場合は、最初の滞在理由を記載すること。同時に複数の理由(例えば感染症等による入所で居住面積いが一定以下)に該当する場合は、最も小さい番号を記載すること。
短期集中リハビリテーション実施加算、認知症短期集中リハビリテーション実施加算を算定する場合当該施設に入所した日を記載すること。例20060501(入所日2006年5月1日の場合)
介護療養施設サービス他科受診時費用他科受診を行った日を記載すること(複数日行われたときは「、」で区切る)。例6,20日
退院前後訪問指導加算家庭等への訪問日を記載すること。例20日
単位を省略することも可。例20
老人訪問看護指示加算訪問看護指示署の交付日を記載すること。例20日
多床室のサービスの適用理由適用理由の番号を摘要欄に左詰めで記載すること。
1 多床室入所
2 制度改正前入所による経過措置
3 感染症等により医師が必要と判断した従来型個室への入所者(30日以内の者)
4 居住面積が一定以下
5 著しい精神症状等により医師が必要と判断した従来型個室への入所者
一月内で複数の滞在理由に該当する場合は、最初の滞在理由を記載すること。同時に複数の理由(例えば感染症等による入所で居住面積いが一定以下)に該当する場合は、最も小さい番号を記載すること。
小規模多機能型居宅介護、介護予防小規模多機能型居宅介護小規模多機能型居宅介護費、介護予防小規模多機能型居宅介護費(初期加算を除く)通所、訪問、宿泊のサービスを提供した日数を二桁の数字で続けて記載すること。例100302(通所サービスを10日、訪問サービスを3日、宿泊サービスを2日提供した場合)例150000(通所サービスを15日提供し、訪問サービスと宿泊サービスを提供しなかった場合)同日内に複数のサービスを提供した場合には、それぞれに複数カウントした日数を記載すること。
介護給付費の割引割引の率を%の記号をつけて記載すること。例5%
%を省略することも可。

複数の適用記載事項がある場合は、表上の掲載順に従って「/」で区切って記載すること。例ST/260/5%(サテライト事業所から260分の訪問介護を5%の割引率で実施した場合。)

返戻

各事業所から請求等のあった「介護給付費請求明細書」及び「給付管理票」について、国保連がチェックを行いエラーとなったものを返戻と言います。

返戻となった「介護給付費請求明細書」または「 給付管理票」は、その請求が認められないので介護報酬は支払われません。

主な返戻となる原因としては、

  1. 必要簡所への入力漏れ、誤り。
  2. 請求額等の計算誤り。
  3. 受給者台帳との不一致。
  4. 重複して請求したもの、給付管理票の提出区分誤り。
  5. その他、審査チェックでエラーとなったもの。
    などがあります。
  1. の必要箇所への入力漏れでは、「適用」欄への必要事項の記載漏れや、居宅介護支援事業所の事業所番号漏れなどがあります。
  2. の計算誤りでは、介護サービスコードの誤りやショートステイでの30日ルールの超過日数の記載ミスなどがあります。
  3. 給者台帳との不一致では、生年月日や性別が多いようです。
  4. の重複請求は、誤りのあった前回請求の取り下げを行う前に再請求した場合や、国保連側で「保留」になっている請求を再度請求し
    た場合などです。

その多くは、介護請求ソフトへの単純な入力ミスが原因での返戻ですので、データーの入力者とは別の者が入力チェックを行うなどの体制作りが必要です。

また居宅介護支援事業所との連絡不足による不一致も一般的な原因の一つですので、変更事項などの連絡報告は確実に行う事です。

生活保護の認定の有無や、利用者の引越による保険者の変更、区分変更中で認定待ちなども良くある返戻原因の一つです。

国保連から請求明細書・給付管理票返戻 (保留)一覧表が届いたらエラーコード表を確認した上、適切に対応してください。

比較的良く見かける返戻(保留)内容に、「支援事業所に請求明細書に対応した給付管理票の提出依頼が必要」備考欄に「保留」という記載があります。

この表示は、居宅介護支援事業所からの給付管理票の提出がない場合、または給付管理票が返戻となっている場合ですので、一定期間は国保連で給付管理票の提出待ちを行っています。

これが「保留」です。

通常2ヶ月の保留期間中に、居宅介護支援事業所から給付管理票が提出されれば、提出された審査年月で保留となっていた請求明細書の支払が行われますので、介護サービス事業者は期間中は何もする必要がありません。

入金されないからと再請求してしまうと「重複請求」理由で返戻の表示となります。

保留期間内に居宅介護支援事業所から給付管理票が提出されなければ、保留期間終了時点で請求明細書は返戻となります。

この場合の備考欄には “返戻” と表示されますので、居宅介護支援事業所に給付管理票の提出を確認した上で再請求の処理が必要です。

返戻となった場合の手続は、返戻は請求が受け付けられずに差し戻された状態ですので、介護事業所または居宅介護支援事業所は返戻の原因を確認の上、正しい請求の伝送を翌月以降に通常の請求と同様に行うこととなります。

過誤申立(取下げ)

誤って介護報酬を請求した場合は、請求を取り下げる必要があります。

これを過誤申立と言います。

過誤申立の方法には同月過誤通常過誤があります。

同月過誤とは、保険者へ過誤申立を行い、過誤申立をした翌月に国保連の審査において、実績取下げと再請求を同一審査月に併せて行うことで、全額返還することなく差額分のみ調整を行う方法です。

通常過誤とは、保険者へ過誤申立を行い、国保連への再請求はせず明細書の取下げを行う方法で、いったん全額を国保連に返金することになります。

実績取下げを行った同一審査月に再請求することはできません。

同月過誤の場合でも、過誤申立をした翌月に再請求をしなかった場合、通常過誤と同じ取扱いとなり、いったん全額を国保連に返金することになります。

国保連に請求した介護給付費明細書の内容に誤りがあった場合は、基本的に同月過誤により差額調整を行います。

入院等で全く利用実績がないにもかかわらず誤って請求した場合などは、再請求はしませんので通常過誤となります。

また、審査が終了していないものも過誤申立が出来ません。

審査が確定したもののみ過誤申立の対象になるので、翌月の過誤中立となります。

過誤申立の方法は、保険者が定めた様式の過誤申立書書類を役所に提出します。

実地指導に於いて介護報酬の請求に誤りが見つかった場合も通常は過誤申立となります。

実地指導に於いては保険者からの返還請求は行われずに自主返還となるためです。

但し、実地指導に於いて大きな問題が発覚して監査に切り替わった場合は行政処分としての介護報酬の返還請求が行われる場合があります。

悪質な場合は更に40%の不正請求の罰金が加算されます。

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