実地指導において指摘されやすい項目と対策

実地指導とは~指導と監査

指導と監査の明確な区分

①「指導」は、介護サービス事業者等の育成・支援を目的として行われます。

集団指導および実地指導があります。

②「監査」は、各種情報により指定基準違反が疑われ実地検査の必要があると認められた場合に行われます。

指導の実施方法について

①集団指導
「集団指導」は介護事業者を一ヶ所の会場に集めて行われます。

指定事務の制度説明、改正介護保険法の趣旨・目的の周知及び理解の促進、介護報酬請求に係る過誤,不正防止の観点から適正な請求事務指導など制度管理の適正化を図ることを目的として行われます。

②実地指導
「実地指導」は、介護サービス事業者等の所在地に出向いて行われ、事業所に保管されている関係書類を基にして実地に指導を行うものです。

「サービスの質の確保と向上」、「尊厳の保持」及び「 高齢者虐待防止法の趣旨」 、「適正な介護報酬請求」等を踏まえて、一日又は半日で数人の担当宮により行われます。

通常は一ヶ月から二週間前に指導日時等の事前通知が行われます。

実地指導終了後1~2週間程度で実地指導結果通知書が送付されます。

通知書に記載されている改善項目は、通常はーヶ月以内に改善を行って、改善報告書を役所に提出します。

なお、実地指導の際に著しい運営基準違反が認められ、利用者の生命の危険がある場合、又は、報酬請求指導の際に不正が確認され著しく悪質な請求と認められる場合には監査に変更されます。

実地指導の内容は大きく分けて「運営指導」と「報酬請求指導」があります。

「運営指導」
高齢者虐待防止、身体拘束禁止等の観点から指導を行うとともに、個々の利用者毎の個別ケアプランに基づいたサービス提供を含む一連のケアマネジメントプロセスについてヒアリングと書類記録の確認を行います。

生活支援のためのアセスメントとケアプランの作成等が適切に行われ、個別ケアの推進によって尊厳のある生活支援の実現に向けたサービスの質の確保・向上が図られるよう運営上の指導を行います。

「報酬請求指導」
各種加算等について、報酬基準等に基づき必要な体制が確保されているか、個別ケアプランに基づきサービス提供がされているか、他職種との協働は行われているかなど届け出た加算等に基づいた運営が適切に実施されているかをヒアリングし書類記録の確認を行います。

請求の不適正な取扱いについて是正を指導します。

監査の実施方法について

①「監査」
「監査」は、入手した各種情報が人員、設備及び運営基準等の指定基準違反であると認められる場合、又はその疑いがあると認められる場合に行われます。

その結果として報告等、改善勧告、改善命令、指定の効力、指定の取消しなどの行政処分が行われます。

各種情報とは、

  1. 通報・苦情・相談等に基づく情報
  2. 国民健康保険団体連合会(以下「国保連」)、地域包括支援センター等に寄せられる苦情
  3. 国保連・保険者からの通報情報
  4. 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者
  5. 介護サービス情報の公表制度に係る報告の拒否等に関する情報
    などを言います。

②報告等
「報告等」は、介護保険法律上で保険者の「立ち入り」権眼の規定が設けられましたので、超過定員の場合など違法の実態を確実に把握する必要があると認められる時は、立入検査が行われます。

実地検査等の結果として指定基準違反に至らない場合で介護事業者に一定程度の改善の必要がある場合には、介護サービス事業者等に対し文書による改善を求め、介護サービス事業者等から文書による改善報告を求めます。

③改善勧告
「改善勧告」は、実地検査等の結果として指定基準違反の事実があり、介護サービス事業者等による改善の可能性を総合的に判断した上で、改善勧告の対象となった指定基準違反に係る項目を明示し適切、妥当な期限を設けて行うことです。

④改善命令
「改善命令」は、改善勧告によっても指定基準違反の是正がなされない場合に、改善命令を行うこととなります。

改善勧告による改善措置の状況に応じて、適宜判断の上、改善の可能性を考慮し、期眼を設けて行うものです。

⑤ 指定の効力の全部又一部停止
指定の効力の停止として標準的に考えられるものとして、全サービス共通では新規利用者入所者へのサービス提供に対する指定の効力の停止、通所・訪間サービス系対象では代替サービスを確保した上での一定期開に限った指定の効力の停止(全部停止) 、居宅介護支援で不適切なケアプランを作成しているケアマネジャーのみに対する指定の効力の停止などがあります。

⑥指定の取消し
「指定の取消し」は、基本的には改善命令や指定の効力の停止の措置を取っても是正されない場合であって、介護保険給付上、引き続き指定を行うことが制度上看過できない場合に行われますが、指定の申請時点からの基準違反の場合については、改善勧告、改善命令指定の効力の停止等を経ることなく、指定の取消し処分を行うことも考えられます。

平成23年2月22日 高齢者保健福祉担当課長会議において、平成12年度から平成21年度の10年間で指定の取り消し処分とされた介護事業者の総数が777事業所にのほることが明らかにされました。
図12

平成21年度取り消し事由


    平成23年2月22日 高齢者保健福祉担当課長会議資料より

平成21年度取り消し事由件  数
介護給付費の請求に関する不正48
設備及び運営に関する基準27
不正の手段による指定21
帳簿書類の提出命令等に従わず、又は虚偽の報告19
人員基準違反16
質問に対し虚偽の答弁をし、又は検査を拒んだ13
介護保険法その他等に基づく命令に違反4

※1件に対し複数の取り消し事由あり
H21年の取り消し総数 82

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