指導及び監査フロー図

集団指導

対象事業者

原則として、毎年度の4月1日現在指定を受けている全ての事業者。

指導の目的等

指定事業者全体のレベルアップを図ることを主眼として、介護保険法・制度の趣旨、目的の周知及び理解の促進及び介護報酬に係る過誤・不正請求の防止の観点から算定要件等の周知など、介護保険制度の適正な運営を図る
集団指導

実地指導

対象事業者

一般指導
全ての事業者の中から、別に定める基準により選定し、計画的に実施する。
随時指導

  1. 利用者またはその家族等からの苦情若しくは情報提供又は当該事業所の従業者等からの通報若しくは情報提供が寄せられているもののうち、特に緊急性の高いもの
  2. 保険者、国民健康保険団体連合会から情報提供を受けた事業者のうち、特に緊急性の高いもの
  3. 介護給付適正化システムにおいて、給付実績が特異傾向を示す事業者のうちその傾向が顕著なもの

指導の目的等

“サービスの質の確保と向上”、“利用者の尊厳の保持”及び“高齢者虐待防止法の趣旨”、適正な介護報酬の請求等を踏まえ、事業所の所在地において、関係書類の閲覧とヒアリングを元に指導を行う。
運営指導
関係法令及び指定基準に照らし、適切な運営が行われているかどう
かについて、

  1. 関係書類の点検・検査及び
  2. 関係者に対するヒアリング
    を行うとともに、適切でない運営が行われている場合は、これを是正するよう指導する。

報酬請求指導
各サービス類型ごとの報酬算定基準に照らし、

  1. 報酬の単位ごとの算定要件に合致しているか、
  2. 保険給付の対象とならないサービス提供であるにも拘わらず、報酬請求が行われていないか、
  3. また各種加算については、必要な人員等の体制が確保されているか、
  4. 利用者ごとのケアプランに基づきサービス提供が行われているか
    等について、関係書類の点検・検査及び関係者に対するヒアリングを行うとともに、適切でない請求が行われている場合は、これを是正するよう指導する。

実地指導等において、

  1. 指定取消し等の事由に該当する行為がなされたかあるいは疑われる場合
  2. 明らかに不正又は著しい不当等が疑われる場合
  3. 度重なる指導を行っても、改善が行われない場合
    は、監査が実施されます。


指導及び監査フロー図、実地指導


監査

対象事業者

  1. 利用者に対する虐待が疑われるとき。
  2. 指定基準に重大な違反があると疑われるとき。
  3. サービスの内容に不正又は著しい不当が疑われるとき。
  4. 介護報酬の請求に不正又は著しい不当が疑われるとき。
  5. 報告又は帳簿書類の提出若しくは提示を命ぜられてこれに従わず、又は虚偽の報告をしたとき。
  6. 出頭を求められてこれに応ぜず、質問に対して答弁せず、若しくは虚偽の答弁をし、又は検査を拒み、妨げ、若しくは忌避したとき。
  7. 不正の手段により事業者指定を受けたことが疑われるとき。
  8. 高齢介護室長が必要と認めるとき

監査の結果、不正の事実が確認された場合等は、聴聞手続きを経て、次のとおり行政処分が行われます。

  1. 行政上の措置指定取消し又は指定の全部若しくは一部の効力の停止
  2. 経済上の措置不正又は不当な事項が認められ、返還金が生じた場合には、介護報酬の返還及び加算金の付加


指導及び監査フロー図、監査



a:5846 t:2 y:2