申請に必要な書類（例：大阪府）

指定申請に必要な書類

①指定居宅サービス事業者・指定介護予防サービス事業者申請書（様式第1号）
②訪問介護・介護予防訪問介護事業者の指定に係る記載事項（付表1）
③添付書類

提出書類説 明
定款又は寄附行為等の写し・申請に係る事業を実施する旨の記載があることが必要です。
・申請者が市町村の場合は、条例（公報の写し）を添付してください。
法人登記事項証明書・申請に係る事業を実施する旨の記載があることが必要です。
・発行日より３ヶ月以内のものを添付してください。
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表・管理者及び従業者全員の毎日の勤務時間数（４週間分）を記載してください。
・職種は、管理者、サービス提供責任者、訪問介護員、その他（事務員等）に区分して記載してください。
・常勤換算は、管理者・その他（事務員等）を除き、訪問介護員等（サービス提供責任者を含む。）の勤務延時間数により換算してください。
訪問介護員の資格を証明するものの写し・資格証等の写しを「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」に記載した氏名の順に並べて提出してください。
組織体制図・管理者や従業者が他の事業の職務を兼ねる場合は、兼務関係が明確にわかるように作成してください。
管理者経歴書・住所、氏名、電話番号、生年月日、主な職歴等を記載してください。
・当該事業に関する資格を有する場合は、併せて記載してください。
サービス提供責任者の資格を証明するものの写し・資格は、①介護福祉士、②介護職員基礎研修課程修了者、③訪問介護員養成研修１級課程修了者、④訪問介護員養成研修２級課程修了者で実務経験３年以上のいずれかです。
・訪問介護員養成研修２級課程修了者の場合は、実務経験３年以上を有することの証明書の添付が必要となります。実務経験該当職種については、「実務経験対象施設（事業）種類及び職種一覧」を参照してください。
平面図・当該事業に使用する箇所（事務室、相談室、手指洗浄の場としての洗面所等）のレイアウト及び各部屋の面積がわかるように作成してください。
写真・事業所の外観（入口等が利用者にとってわかりやすいもの）及び上記平面図で示した箇所の内部の広さや設備・備品等の配置状況がわかる写真をＡ４の台紙に貼付し、上記平面図に撮影方向を明示した上で添付してください。
案内図・最寄駅から事業所までの案内図（事業所名、所在地、連絡先、最寄り駅からの所要時間等記載したもの）を作成してください。
・パンフレット等を作成しており、上記の項目が記載されている場合は、それを添付していただいても結構です。
賃貸借契約書の写し・事業所が申請者（法人）所有でない場合に添付してください。
運営規程・以下の内容を具体的に記載した運営規程を作成してください。
①事業の目的及び運営の方針
②従業者の職種、員数及び職務内容
③営業日及び営業時間
申し込みや相談受付が可能な日・時間を記載してください。また、年間の休日も記載してください。
④指定訪問介護・指定介護予防訪問介護の提供方法、内容及び利用料その他の費用の額
⑤通常の事業の実施地域
市町村（大阪市にあっては区）単位での設定を基本とします。同一市区町村内で詳細に定める場合は、客観的にわかるように定めてください。
⑥緊急時等における対応方法
⑦その他運営に関する重要事項
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要・次の事項について、具体的に記載してください。
①利用者等からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口・担当者の設置（担当者名や連絡先）
②円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順
③その他参考事項
財産目録等・法人の決算時に作成している決算報告書（貸借対照表、損益計算書等）、財産目録等を添付してください。
損害賠償発生時に対応しうることを証明する書類・保険に加入している場合は、損害賠償責任保険証書の写し（手続中の場合は、申込書と領収書の写し）を添付してください。
介護給付費の算定に係る体制等状況一覧
誓約書①訪問介護事業と介護予防訪問介護を両方行う事業所は、ＡとＢを〇で囲んでください。
②訪問介護事業のみ行う事業所は、Ａのみ〇で囲んでください。
③介護予防訪問介護のみを行う事業所は、Ｂのみ〇で囲んでください。
①、②、③いずれの場合も署名欄を記入し法人の代表者印を押印してください。

申請書類作成にあたっての留意事項

①使用する印鑑は、すべて法務局に登録されている法人の代表者印を使用してください。
②添付書類中、「写し」となっている書類については、申請者の代表者名で原本証明を行ってください。
書類の表面の余白に証明を行い、裏面は使用しないでください。

※原本証明の記載例

この写しは、原本に相違ありません。
　法人名　　　　　〇〇〇〇
　代表者職・氏名　〇・〇〇〇　法人登記印

③申請書類の大きさは、特段に定めがない限り、A4サイズ（日本工業規格A列4番）としてください。

訪問介護の概要
指定基準

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